各县（市、区）医疗保障局、财政局、民政局、卫生健康委员会、退役军人事务局、扶贫工作办公室、总工会、残联，通州湾示范区各相关部门：
为进一步做好全市医疗救助工作，建立与基本医疗保险市级统筹制度相适应的医疗救助体系，保障困难群众基本医疗权益，确保医疗救助工作高质量运行，不断提高医疗救助管理服务水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、国家医疗保障局等四部门《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（医保发〔2019〕57号）、《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）、江苏省医疗保障局等七部门《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（苏医保发〔2019〕120号）、江苏省医疗保障局等六部门《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的实施意见》（苏医保发〔2020〕52号）、《市政府关于印发南通市市区医疗救助办法》（通政规〔2016〕3号）等文件精神，现就推进医疗救助市级统筹工作通知如下：
一、总体目标
医疗救助工作以保障困难群众基本医疗权益、健全医疗保障网、建立与我市医疗保障市级统筹制度体系相适应的全市统一的医疗救助体系为目标，实现医疗救助在全市范围内的“五统一”,即统一救助范围、统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理和统一信息系统，逐步实现包括救助基金统收统支在内的“六统一”的市级统筹医疗救助制度体系，强化制度公平，增强对贫困群众基础性、兜底性保障，最大限度减轻困难群众医疗费用负担，助力打赢我市医疗保障脱贫攻坚战。
二、基本原则
（一）托住底线。综合救助对象的医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助措施，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平与我市经济社会发展水平相适应。
（二）统筹衔接。加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、慈善救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）统一规范。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，在全市基本医疗保险市级统筹的基础上，提高医疗救助统筹层次，进一步完善政策措施，强化规范管理，健全工作机制，加强统筹衔接，切实增强政策制度的公平性，促进城乡统筹，最大限度地惠及救助对象。
（五）高效便捷。优化救助流程，规范结算程序，完善全市医疗保障信息系统建设，实现基本医疗保险、医疗救助“一站式”结算，增强救助时效，确保困难群众得到及时有效救助。
（一）重点救助对象
1.最低生活保障家庭成员。
2.特困供养人员。
3.具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，是指恶性肿瘤、尿毒症、白血病、器官移植、血友病、失代偿期肝硬化、骨结核、肺结核（肺功能不全）、红斑狼疮、艾滋病、再生障碍性贫血等重大疾病（以下简称“大重病患者”）。
4.享受民政部门定期定量生活补助的20世纪60年代精简退职职工。
5.困境儿童。
6.特困职工及其家庭成员大重病患者。
7.重点优抚对象，是指领取定期抚恤金或者补助金且无固定收入的残疾军人、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核退役人员和烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属。
（二）其他拓展对象
8.建档立卡低收入人口。
9.低收入家庭部分成员（根据《南通市城乡低收入家庭认定管理试行办法》认定），是指因病致偏瘫（截瘫）丧失劳动能力者，大重病患者，80周岁以上老年人，未成年人，持一、二级精神残疾证患者。
10.其他应当给予救助的特殊困难人员。
四、救助方式及标准
（一）资助参加居民基本医疗保险、照护保险
对本通知第1-9类医疗救助对象参加居民基本医疗保险、照护保险的个人缴费部分，由政府全额补助。其他救助对象参保个人缴费部分的补助标准，由各县（市、区）人民政府根据当地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素确定。
（二）医疗费用救助
医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用，对经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，由政府给予一定比例的救助。
1．本通知第1-6类、8-10类医疗救助对象，个人自付门诊医疗费用按70%给予救助，年度累计救助最高额度为5000元（若救助对象需器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析〈含腹膜透析，下同〉治疗，其器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析治疗的门诊专项医疗费用和其他门诊医疗费用，年度累计补助最高额度为50000元，其中，其他门诊费用年度累计补助最高限额为5000元。若同一医疗救助对象同时需器官移植抗排异治疗和终末期肾病透析治疗的，年度累计补助最高额度仍为50000元，不累加计算）。个人自付住院医疗费用按70%给予救助，不设封顶线。
2．本通知第7类重点优抚对象中，1-6级残疾军人在享受基本医疗保险等待遇后，个人自付医疗费用予以全额救助；7-10级残疾军人未参加工伤保险，旧伤复发，无工作单位或者所在单位无力支付的，个人自付医疗费用予以全额救助。其他重点优抚对象在享受基本医疗保险等待遇后，个人自付门诊医疗费用按照75%给予救助，年度累计救助最高额度为5000元（若救助对象需器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析〈含腹膜透析，下同〉治疗，其器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析治疗的门诊专项医疗费用和其他门诊医疗费用，年度累计补助最高额度为50000元，其中，其他门诊费用年度累计补助最高限额为5000元。若同一医疗救助对象同时需器官移植抗排异治疗和终末期肾病透析治疗的，年度累计补助最高额度仍为50000元，不累加计算）。个人自付住院医疗费用按照75%给予救助，不设封顶线。
（三）照护保险救助
享受照护保险待遇的建档立卡低收入户失能失智人员需要居家照护服务的，由照护保险经办服务机构根据失能失智人员的照护需求，安排服务套餐，上门提供生活照料和医疗护理服务，服务套餐个人自付部分予以免除。失能失智人员由家庭其他成员承担生活照料的，经个人申请可将其家庭成员纳入定点照护服务公司一体化管理，由公司培训帮助其提高照护技能，增加照护收入。建档立卡低收入户失能失智人员需要辅助器具服务的，由照护保险服务中心及时上门进行辅助器具服务需求评估，出具辅助器具租赁或购买服务计划书，定点辅助器具服务公司及时配送、上门安装，并指导失能失智人员及其家庭成员正确使用，定期上门免费维修保养，租赁或购买辅助器具个人自付部分予以免除。建档立卡低收入户失能失智人员在照护机构接受照护服务的，在享受基本医疗保险待遇的同时享受照护保险待遇，按失能失智人员每天补助的标准增加20%。
（四）重病慈善医疗援助
医疗救助对象经医疗救助后，个人自负医疗费用仍然难以支付，或者已严重影响基本生活的，可在民政部门生活救助的基础上，向各地慈善机构申请慈善医疗救助。患有白血病、先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤的孤儿（含弃婴、事实无人抚养儿童），低保家庭、低收入家庭中的儿童，可申请贫困家庭儿童重大疾病慈善救助。
（五）对住院费用实施“双控”管理
定点医疗机构要严格控制参保人员住院期间政策范围外个人负担的自费费用和政策范围内个人负担的自付费用，减轻参保人员个人负担。建档立卡低收入人口在市内定点医疗机构住院发生的政策范围之外的自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内；对经基本医保、大病保险、其他补充保险、医疗救助等结报后，个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内；超过比例部分由就诊医疗机构在费用结算后对患者进行补偿。
五、特殊情形处置
医疗救助对象不得因具有多重身份重复享受待遇；丧失相应救助对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇。救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用救助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医疗费用救助待遇。南通市户籍的医疗救助对象在本市范围内参保减免和待遇享受不受地域限制。对因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象的救助办法另行确定。
重点救助对象异地就学、就业等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。
救助对象在本市定点医疗机构发生的医疗救助费用，由就医地医保经办机构统一结算，其医疗救助费用由参保地财政资金承担。
六、经办服务
（一）明确救助对象认定。特困职工由总工会负责，低收入家庭中持一、二级精神残疾证患者由残联负责，重点优抚对象由退役军人事务部门负责，建档立卡低收入人口由扶贫部门负责，其他对象由民政部门负责。
（二）完善经办服务网络。强化社会救助“一门受理、协同办理”工作机制，不断完善医疗救助经办服务网络。相关职能部门充分利用各自社会救助和服务网络，发挥各级特别是基层服务机构作用，指定专门窗口和专人负责医疗救助政策宣传并帮助困难人员落实保障政策，解决困难人员政策不知情、就医报销难等问题，共同推进医疗救助经办服务高效便捷。
目前，扶贫部门于每年年初，其他部门于每月20日前，将医疗救助对象变动情况，报各地医疗保障部门汇总后转各地医疗保险经办机构。今后，加快数据信息共享，逐步实现相关部门认定对象信息与医保信息系统互联互通。医疗保险经办机构应当及时做好调整信息系统维护的协调配合工作，确保按照新的医疗救助对象实施医疗救助费用结算。
（三）实现“一站式”结算。加快医保信息化建设，推进医疗救助与基本医疗保险、大病保险、补充保险、商业保险（由政府出资为医疗救助对象购买）等实现全市范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。全面落实建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院“一站式”结算和先诊疗后付费政策，切实减轻救助对象跑腿垫资负担。对确需手工结算的，各地职能部门要健全工作机制，密切配合，优化流程，提高效率，确保救助对象求助有门、受助及时。积极推进医疗救助异地结算工作，逐步实现与基本医疗保险同步开通异地就诊即时结算。
（四）不予救助的情形。对打架斗殴、吸食毒品、交通肇事、工伤事故、医疗事故、酗酒伤害、服毒自杀、美容保健等行为发生的医疗费用；非定点或者非特约医疗机构的医疗费用；基本医疗保险报支范围外的其他费用不予医疗救助。
七、组织保障
（一）加强整体协同推进。各地要加强组织领导，细化政策措施，落实救助资金，强化督促检查，确保救助实效。建立市、县（市、区）医疗救助联席会议制度，医保、民政、财政、卫健委、退役军人事务、扶贫办、总工会、残联等部门为成员单位，定期研究解决医疗救助过程中的问题。接受纪检监察、审计等部门的监督。联席会议办公室设在市医疗保障局，各职能部门要加强协作配合，统筹管理、整体推进。
医保部门牵头负责医疗救助工作的组织实施，充分发挥多重医疗保障制度效能，统筹好各项救助制度的有效衔接，不断健全医疗救助政策制度；民政、退役军人事务、扶贫办、总工会、残联等部门负责各自管理的救助对象申请认定、动态调整，配合做好应救助对象参保及医疗救助政策宣传等；财政部门负责将医疗救助资金纳入预算并及时拨付，会同医保部门加强对医疗救助资金的监督并全面实施绩效管理及结果运用；卫健部门负责开展疾病应急救助工作，提高基层医疗卫生服务保障水平，加强对定点医疗机构和医务人员诊疗行为的监管，监督定点医疗机构医疗费用“双控”管理，督促定点医疗机构实施医疗救助“一站式”即时结算和落实建档立卡低收入人口住院“先诊疗后付费”制度。
（二）健全资金筹集机制。各县（市、区）要根据救助对象数量、救助标准、医药费用动态变化情况，以及基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政及福彩公益金投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多元筹资机制。各级财政部门要根据测算的资金需求，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。
（三）强化医疗服务监管。卫健部门要加强医疗行为的监管，注重医疗费用和医疗质量双控制。医保部门要与定点医疗机构规范优化服务协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，并会同相关部门做好医疗服务行为质量的监督管理，防控不规范医疗行为和不合理费用。对不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要及时终止定点协议，及时追回违规费用，并依照相关规定追究责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。加强针对医疗救助对象高住院率、小病大养、小病大治等问题的防治，严厉打击挂床及诱导住院、过度医疗等欺诈行为，确保救助资金的安全，提高使用效益。
（四）鼓励社会力量参与。要加强建立医疗救助与社会力量参与的衔接工作机制，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与医疗救助特别是重特大疾病救助，形成对政府救助的有效补充。要主动搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成合力。要从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会组织的专业优势，提供康复训练、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担，缓解身心压力。
本通知从2020年8月1日起施行。未联网结算的就医费用以发生时间按本通知执行。各地原医疗救助相关政策与本通知不一致的，按照本通知执行。
南通市医疗保障局南通市财政局
南通市民政局南通市卫生健康委员会
南通市退役军人事务局南通市人民政府扶贫工作办公室
南通市总工会南通市残疾人联合会
2020年7月15日
（此件公开发布）
南通市医疗保障局办公室 2020年7月15日印发